XVII. 1. A szabályozás szükségessége és rövid története

Az FMT klinikai evidenciája gyorsabban nőtt, mint a jogi keret; ez a fejezet végigvezeti, miért és hogyan formálódott a szabályozás négy szakaszban.

Miért nem elég a jó szándék?

Az FMT az egyik legősibb és egyben egyik legújabb orvosi beavatkozás. Emberi széklet gyógyászati célú alkalmazásáról már a 4. századi kínai orvosi irodalom is megemlékezik – Ge Hong leírta, hogyan adott súlyos hasmenésben szenvedő betegeknek egészséges emberek székletéből készített „sárga levest" [727]. A modern FMT azonban nem ez a hagyomány: az európai és észak-amerikai klinikai gyakorlatban 2013-tól, a Van Nood és munkatársai által publikált áttörő randomizált kontrollált vizsgálat óta terjedt el gyorsan és széles körben [029].

A szabályozás szükségessége pontosan ebből a gyorsaságból fakad. Ahol egy eljárás klinikai evidenciája gyorsabban növekszik, mint a szabályozói keretrendszer, ott joghézag keletkezik – és a joghézagban egyaránt megjelennek a lelkes, de esetleg nem kellően felkészült alkalmazók és a betegek biztonsági kockázatait figyelmen kívül hagyó kereskedelmi szereplők [728].

A szabályozás evolúciója – négy szakasz

Az FMT jogi szabályozásának globális története négy jól elkülöníthető szakaszra osztható:

• Szabályozatlan kísérleti időszak (2013 előtt): Az FMT-t az egyes országokban klinikusok végezték, jellemzően intézményi etikai bizottságok jóváhagyásával, de egységes nemzeti vagy nemzetközi szabályozás nélkül. A donorkiválasztás és az eljárás standardizáltsága intézményenként nagymértékben eltért [728].
• Gyógyszerként való kategorizálás kísérlete (2013–2020): Az FDA 2013-ban az FMT-t „vizsgálati új gyógyszernek" (IND) minősítette, ezzel gyógyszertörvényi engedélyezési kötelezettség alá rendelve. Ez a döntés azonnal ellehetetlenítette volna a klinikai alkalmazás nagy részét – az FDA ezért hamarosan részleges végrehajtási diszkrecionális lehetőséget biztosított rCDI esetére, lehetővé téve az FMT alkalmazását az IND-kötelezettség alól mentesített formában.
• Differenciált szabályozás kialakulása (2020–2023): Különböző országokban eltérő szabályozási modellek alakultak ki. Az USA 2022-ben jóváhagyta az első kereskedelmi FMT-készítményt (Rebyota^[G], 2022. november 30.) [471], 2023-ban pedig a másodikat (Vowst^[G], SER-109, 2023. április 26.) [472], ezzel az FMT egy részét valódi gyógyszerré tette. Az EU tagállamai szöveti/sejtterápiaként, gyógyszerként vagy különleges gyógyszerként minősítik az FMT-t, eltérő következményekkel.
• A SOHO-rendelet kora (2024-től): Az Európai Unió SOHO (Substances of Human Origin) rendelete egységes keretet kíván teremteni [729] az emberi eredetű anyagok – vér, szövetek, sejtek, anyatej és széklet – szabályozására. Ez az FMT jövőjének legfontosabb szabályozási eseménye az EU-ban.

Hivatkozások

[029] van Nood E, Vrieze A, Nieuwdorp M, Fuentes S, Zoetendal EG, de Vos WM, Visser CE, Kuijper EJ, Bartelsman JF, Tijssen JG, Speelman P, Dijkgraaf MG, Keller JJ. Duodenal infusion of donor feces for recurrent Clostridium. difficile. The New England Journal of Medicine. 2013. Link

Az első randomizált, kontrollált vizsgálat, amely a székletmikrobiota-transzplantációt a standard antibiotikus kezeléssel hasonlította össze visszatérő *Clostridioides difficile* fertőzésben. A betegeket három karba sorolták: rövid vancomycin-kúra után duodenális szondán át adott donorszéklet, önmagában adott vancomycin, illetve vancomycin béltisztítással. A vizsgálatot a tervezettnél korábban leállították, mert a különbség olyan nagy volt: a transzplantációs karban a betegek 81 százaléka gyógyult meg az első beavatkozás után és 94 százalék az ismételt beavatkozásokkal együtt, szemben a vancomycin-karok 31 és 23 százalékával. A kezelést követően a betegek székletflórájának diverzitása a donorokéhoz hasonlóvá vált. Ez a közlemény tette a mikrobiota-transzplantációt bizonyítékokon alapuló kezeléssé, és ez a kiindulópontja a jelen protokoll dózisrendjének is.

[471] . FDA Approves First Fecal Microbiota Product (Rebyota). . 2022. Link

FDA-közlemény: 2022. november 30-án az amerikai FDA jóváhagyta a Rebyota-t (fecal microbiota, live-jslm; korábban RBX2660, Ferring/Rebiotix) – az első engedélyezett széklet-mikrobióta készítményt – a visszatérő Clostridioides difficile-fertőzés (CDI) megelőzésére felnőtteknél (≥18 év), a visszatérő CDI antibiotikum-kezelésének befejezése után. Rektálisan, egyszeri adagban alkalmazzák.

[472] . FDA Approves First Orally Administered Fecal Microbiota Product (Vowst). . 2023. Link

FDA-közlemény: 2023 áprilisában az amerikai FDA jóváhagyta a Vowst-ot (fecal microbiota spores, live-brpk; korábban SER-109, Seres) – az első szájon át adható széklet-mikrobióta készítményt – a visszatérő CDI megelőzésére felnőtteknél, a visszatérő CDI antibiotikum-kezelése után. A rektális Rebyota-val szemben a Vowst tisztított bakteriális spórákat tartalmazó orális kapszula.

[476] DeFilipp Z, Bloom PP, Torres Soto M et al. Drug-Resistant E. coli Bacteremia Transmitted by Fecal Microbiota Transplant. New England Journal of Medicine. 2019. Link

Esetbeszámoló két betegről, akiknél független FMT-vizsgálatokat követően ESBL-termelő Escherichia coli bakterémia alakult ki; mindkét esetet ugyanahhoz a székletdonorhoz kötötték genomi szekvenálással, és az egyik beteg meghalt. A közlemény kiemeli a multirezisztens kórokozók FMT-vel történő átadásának kockázatát, és támogatja a szigorúbb donorszűrési protokollokat. A jelentés alapozza meg a szabályozói módosításokat, amelyek minden FMT-donoranyagra multirezisztens kórokozó-szűrést írnak elő.

[727] Zhang F, Luo W, Shi Y, Fan Z, Ji G. Should we standardize the 1,700-year-old fecal microbiota transplantation?. . 2012. Link

Ez a sokat idezett kozlemeny dokumentalja az FMT tortenelmi gyokereit: az elso ismert leiras a 4. szazadi kinai orvostol, Ge Hong-tol szarmazik, aki a 'Zhou Hou Bei Ji Fang' kezikonyveben szekletszuszpenziot ('sarga leves') javasolt sulyos hasmenes es etelmergezes kezelesere. A szerzok amellett ervelnek, hogy ezt a ~1700 eves eljarast standardizalni kellene a modern klinikai gyakorlatban. A forras igy hitelesen alatamasztja a Ge Hong-fele 'sarga leves' FMT-tortenet allitast.

[728] EMA/HMA. Faecal Microbiota Transplantation – EU-IN Horizon Scanning Report. EMA/204935/2022/Rev. 1 (updated May 2025). 2022. Link

A 2022-es (2025 májusi frissítéssel) EMA/HMA 'Faecal Microbiota Transplantation – EU-IN Horizon Scanning Report' (EMA/204935/2022/Rev. 1) hivatalos European Medicines Agency horizont-elemzés az FMT-szabályozásról. Feltérképezi a heterogén EU-szabályozási tájat (szövet-, gyógyszer-, vér-komponens vagy hibrid keret tagországonként), áttekinti az indikáció szerinti klinikai bizonyítékot (CDI, IBD, hepatikus encephalopathia, MDRO-dekolonizáció), és harmonizációs prioritásokat azonosít. A jelentés tájékoztatja a 2024/1938 EU SoHO-rendelet tárgyalását, és koordinált megközelítést javasol a donorszűrésre, székletbank-licencre, nyomonkövethetőségre, farmakovigilanciára és klinikai vizsgálati regiszterekre.

[729] European Commission. Proposal for a Regulation on standards of quality and safety for substances of human origin intended for human application (SOHO Regulation). 2022. 2022. Link

A 2022-es Európai Bizottság 'Proposal for a Regulation on standards of quality and safety for substances of human origin intended for human application (SOHO Regulation)' javaslata az EU 2002/98/EK vér- és 2004/23/EK szövet- és sejt-irányelvek tervezett lecserélése. Egységes, jövőálló keretet hoz létre vérre, szövetekre, sejtekre, reproduktív sejtekre, anyatejre, fekális mikrobiótára és bármely jövőbeli SoHO-ra. Létrehozza az EU SoHO Coordination Board-ot, a SoHO Platformot, harmonizált engedélyezési útvonalakat SoHO-készítményekre és -entitásokra, donorvédelmi szabályokat és vigilancia/nyomonkövethetőségi követelményeket. 2024 júniusában 2024/1938 rendeletként elfogadták, alkalmazandó 2027 augusztusától. Az EU FMT- és székletbank-szabályozás központi eszköze.